Aanhoudend probleem: Omzetplafond bij zorgverzekeraars

De vorige keer hadden we het over het totaal onbekende hinderpaalcriterium. Iets wat zorgverzekeraars maar al te graag verzuimen mee te delen, want: kost geld. Vandaag stippen we weer een ander fenomeen aan bij zorgverzekeraars, het zogenaamde omzetplafond. Veel zorgverleners werken met een budget vanuit de zorgverzekeraars. De grens van dit budget wordt ook wel omzetplafond genoemd. Nu hoor ik jullie al denken, budgetten? Dat was toch iets van het vorig zorgstelsel waar zoveel kritiek op was? Juist, alleen nu zorgt het voor een harde grens met als gevolg dat zorgverleners noodgedwongen patiënten moeten weigeren als het budget op is.

Probleem
Zorgverzekeraars sluiten contracten af met zorgverleners. De inhoud van deze contracten zijn natuurlijk niet openbaar, maar hierin staan ook omzetplafonds. Een omzetplafond betekent dat wanneer een zorgverlener de grens van hun budget heeft bereikt, ze geen geld meer krijgen voor zorg die ze verlenen (dus ook niet kunnen verlenen). Als patiënt moet je van de verzekeraar maar ergens anders naar toe. Hallo? waar is de keuze vrijheid gebleven?

Als consument ga je ervan uit dat op het moment je zorgverzekeraar een contract heeft met de zorgverlener waar jij je zorg af wil nemen, dat je achteraf niet door deze zorgverzekeraar (zonder dat je dit weet) beperkt wordt. Dit gebeurd nu dus wel. Waarom men überhaupt met budgetten werkt is voor ons een groot raadsel. Van te voren weet men niet exact hoeveel patiënten bepaalde zorg nodig gaan hebben. Daarnaast moet het voor de zorgverzekeraar eigenlijk niet uitmaken of 2 patiënten naar zorgverlener A gaan, of 1 naar zorgverlener A en 1 naar zorgverlener B. De kosten voor de verzekeraar zullen nagenoeg hetzelfde zijn, ze hebben met beide immers een contract.

Historie
In 2013 heeft het omzetplafond al geleid tot een patiëntenstop bij het Radboud UMC voor Achmea verzekerden. In mei 2014 en wederom in februari en mei 2015 werden al veelvuldig Kamervragen gesteld. Uit de uitzending van Nieuwsuur van 29 oktober jl. blijkt dat er nog niets veranderd is en het omzetplafond nog steeds voor duizenden patiënten problemen veroorzaakt.

De minister heeft eerder bepaald dat de zorgverzekeraars moeten meewerken met het aanbieden van andere zorgverleners voor de patiënten. Maar dit is de wereld op z’n kop. Als consument/patiënt heb je een product bij een zorgverzekeraar genomen bijvoorbeeld vanwege diens contract met de zorgverlener die jij wilt. Als uiteindelijk de zorgverzekeraar niet levert, moet het toch niet zo zijn dat jij daar de dupe van bent? Bij ieder ander product kan je de aanbieder zelfs in gebreke stellen bij dit soort gevallen. Maar niet in het “geweldig” Nederlands zorgstelsel. Hoeveel voorbeelden moeten er nog komen dat de macht van de zorgverzekeraars te groot is en dat eigenlijk het hele systeem niet deugd. Wij gaan in ieder geval door met het benoemen van al deze soms schrijdende gevallen.

We hopen dat de omzetplafonds uiteindelijk worden verboden, maar we verwachten dat zorgverzekeraars wel weer iets anders vinden om risico’s en kosten vooral niet bij henzelf neer te leggen. Want tja, marktwerking en winst bejag…

|